HAUSHALT
Ihr Name *
Adresse *
Ort *
Telefonnummer *
Ihre E-Mail-Adresse *
Polizzennummer *
Art des Schadens * Einbruch/Diebstahl Sturm/Hagel/Schneedruck Leitungswasser Glasbruch Haftpflicht Sonstiges
Schadensdatum
Uhrzeit
Schilderung des Schadens (auch Angabe von Geschädigten Personen oder Sachen)
Sonstiges
Datei anhängen (JPG, PDF, DOC)
Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.